Fibromyalgie : le diagnostic

Fibromyalgie : le diagnostic

Définition

Définition

Les critères qui permettent de poser le diagnostic de fibromyalgie ont été élaborés et validés en 1990 par le Collège américain de rhumatologie (ACR).

Généralités

L'INTERROGATOIRE DU PATIENT :

  • Des troubles du sommeil sont fréquemment décrits (quasi-totalité des patients).
    Le sommeil apparaît léger, fragmenté, et le patient se lève fatigué après un réveil difficile.
    Il est quelquefois possible de rencontrer, en plus du syndrome fibromyalgique, un syndrome d'apnée du sommeil, susceptible de s'accompagner d'assoupissements, de demi-sommeil durant la journée : il s'agit d'anomalies de la qualité du sommeil pouvant expliquer la survenue de certains symptômes, tels que la fatigue générale, le stress ou les douleurs musculaires.
     
  • Le syndrome du côlon irritable fait également partie du tableau clinique du patient fibromyalgique : un tiers d'entre eux en est atteint.
    Cette affection est le résultat d'une perturbation de la motricité de l'estomac et des intestins se caractérisant par des ballonnements associés à des douleurs abdominales au cours desquelles le patient présente souvent des diarrhées ou au contraire une constipation.
    Ce syndrome, que l'on n'explique pas pour l'instant au cours de cette pathologie, pourrait trouver une explication dans le phénomène suivant : on a remarqué, chez les patients atteints de fibromyalgie, un taux de sérotonine inférieur à la normale. Cette dernière est un neuromédiateur qui est donc, de ce fait, particulièrement incriminé dans la fibromyalgie. Il semble exister, au cours de cette affection, une relation étroite entre les troubles digestifs concernant le côlon (gros intestin) et les perturbations neurologiques rencontrées dans la fibromyalgie. Neuromédiateur, appelé également neurotransmetteur (substance transmettant l’influx nerveux entre les neurones, ou entre un neurone et un muscle), la sérotonine a une constitution chimique de type aminé : cela signifie que cette substance est dérivée d’un acide aminé (élément de base constitutif des protéines), le tryptophane (acide aminé essentiel fourni par l’alimentation, et participant à la constitution des protéines de l’organisme). La sérotonine est synthétisée (fabriquée) par les cellules de l’intestin, mais on la retrouve dans la plupart des tissus de l’organisme. Elle participe à de nombreux mécanismes. Elle agit sur les processus nerveux et vasculaires, et sur la contraction des muscles lisses (muscles de la plupart des viscères et des artères, possédant des contractions automatiques, à la différence des muscles striés du squelette permettant les mouvements volontaires). La sérotonine est transportée par les plaquettes sanguines, puis stockée dans la plupart des tissus où elle transmet des informations du système nerveux central (cerveau et moelle épinière).
     
  • La dysautonomie fait partie du syndrome fibromyalgique. Le terme dysautonomie signifie : fonctionnement anormal du système nerveux autonome (ou végétatif).
    La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l'excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l'origine des mouvements du pharynx, de l'estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l'amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathique et le nerf vague.
    L’hypo-amphotonie correspond à une hypotonie (diminution du tonus normal) de ces deux systèmes.
    La sympathicotonie correspond à une tonicité accrue au niveau des organes innervés par le système sympathique.
    La vagotonie correspond à un excès de tonicité des organes innervés par le nerf vague ou pneumogastrique. En pratique, c'est-à-dire au cours de la consultation médicale, et plus précisément de l'examen physique du patient, on constate la présence d'anomalies de la circulation cutanée, plus précisément de la microcirculation (petits vaisseaux sanguins) de la peau. Ces perturbations se caractérisent par une modification de la vasoconstriction (capacité d'un vaisseau de se contracter ou de se dilater). Au cours de la fibromyalgie, ce mécanisme est perturbé. Les patients présentent plutôt une vasoconstriction (diminution du calibre des vaisseaux) qu'une vasodilatation (ouverture du calibre des vaisseaux). Ce phénomène est susceptible d'expliquer la sensibilité accrue des points caractéristiques (points de Yunus) de la fibromyalgie.
    L'hypotension orthostatique, c'est-à-dire le fait que le patient présente une chute de sa tension artérielle en passant de la position allongée à la position debout par exemple, est également significative de la perturbation du fonctionnement de son système nerveux autonome.
    Une accélération de son rythme cardiaque durant le sommeil (normalement, ce rythme doit diminuer durant le repos nocturne) traduit également une perturbation des systèmes de régulation neurologique de son organisme.
    ​Enfin, en période de stress, paradoxalement, le rythme cardiaque du patient fibromyalgique diminue alors qu'il augmente chez un patient ne présentant aucune affection du système nerveux autonome.

L'EXAMEN CLINIQUE :

Il consiste à palper le patient, et plus exactement à effectuer une pression à l'aide d'un doigt sur certains points de l'organisme dont la localisation est bien précise. Ces zones portent les noms de points de Yunus. Cette pression ne doit pas dépasser 4 kg par centimètre carré (correspondant au blanchiment de la partie située en dessous de l'ongle du doigt de l'examinateur).

Les points où doit s'exercer la pression du pouce de l'examinateur sont les suivants (il s'agit de 9 régions bilatérales du corps) :

  • occiput à l'insertion des muscles sous occipitaux (base du crâne)
     
  • bord supérieur du muscle trapèze
     
  • zone située entre la cinquième et sixième côte (en avant)
     
  • omoplate (bord interne)
     
  • articulation entre la deuxième côte et le sternum
     
  • coude
     
  • fesse (partie supérieure et externe de la fesse)
     
  • hanche (trochanter)
     
  • intérieur du genou

Le nombre des zones douloureuses est variable selon l'état psychologique et somatique (organique) du patient. Ainsi, en cas de fatigue, de stress, de manque de sommeil, … ces points sont susceptibles d'être plus nombreux.
En théorie, pour poser un diagnostic de fibromyalgie le patient doit se plaindre d'au moins 11 points douloureux sur les 18 (critères de l'Américan college of rheumatology) à la palpation.
Néanmoins il ne s'agit pas d'une règle absolue car certains patients, avec moins de points douloureux, et plus de douleurs régionales, peuvent être considérés comme susceptibles d'être atteints de fibromyalgie.

Pour certains spécialistes, la présence de 5 points douloureux est suffisante pour affirmer ce diagnostic. A cela s'ajoutent ce que l'on appelle les critères mineurs, c'est-à-dire certains symptômes que présente le patient en plus des douleurs à la pression du pouce par l'examinateur.
Il s'agit :

  • d'une asthénie (fatigue généralisée)
     
  • d'une anxiété
     
  • de troubles du sommeil
     
  • d'une colopathie fonctionnelle
     
  • d'une céphalée chronique (maux de tête)
     
  • d'une impression de gonflement des tissus mous
     
  • d'un engourdissement
     
  • de paresthésies (fourmillements) des extrémités
     
  • d'une aggravation de la douleur entraînée par l'anxiété ou le stress, voire par des modifications climatiques
     
  • d'après certaines équipes spécialisées en rhumatologie (Pr Blotman de Montpellier entre autres), l'absence de réponse à un antalgique (antidouleurs) serait relativement caractéristique de la fibromyalgie

Par comparaison, certaines zones ne sont pas douloureuses : il s'agit entre autres du front, de l'avant-bras et de l'avant de la cuisse. Le reste du corps ne présente pas d'anomalies. Les articulations sont indemnes, les chevilles ne sont pas gonflées (ou bien il agit d'une autre maladie).

L'examen clinique des autres parties du corps ne montre aucune anomalie (articulations, os, muscles, ligaments, aponévroses, peaux).

L'examen neurologique concernant le système nerveux central est normal.
Par contre il n'en est pas de même en ce qui concerne le système nerveux neurovégétatif (sympathique et parasympathique : système nerveux autonome) : en effet, chez certains patients atteints de fibromyalgie, on constate que le fonctionnement du système nerveux neurovégétatif est perturbé. L'examen neurologique dans ce cas (il doit être effectué bien entendu convenablement par un praticien averti) est susceptible de montrer une perturbation des tests utilisés pour mettre en évidence un éventuel dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) du système nerveux neurovégétatif. Ceci est en faveur d'une fibromyalgie.

À partir de quels critères est-il possible d'avancer qu'un individu ne souffre pas de fibromyalgie ? 
Les symptômes sont fluctuants chez certains patients, alors que chez d'autres la douleur et la fatigue persistent malgré le traitement.
La difficulté essentielle pour avancer un diagnostic de certitude de fibromyalgie réside dans le fait que certains points de Yunus peuvent être plus ou moins sensibles quand on les palpe car chaque personne possède un seuil de douleur différent.

Il existe une technique utilisée pour objectiver cet état de fait : la palpation de certaines zones du corps doit normalement être indolore.
Il existe plusieurs zones normalement indolores à la pression : la partie dorsale de la main, et plus précisément la dernière phalange du majeur, le front, le tiers moyen de la clavicule, la malléole interne.
Si un patient se plaint d'une douleur quand on appuie avec un doigt sur une de ces zones, le diagnostic de fibromyalgie doit être remis en cause.
Dans ce cas un autre diagnostic doit être envisagé, essentiellement une perturbation psychologique ou plus rarement une atteinte du tissu osseux (faire pratiquer dans ce cas, au minimum, une ostéodensitométrie).

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Une caractéristique importante à retenir est l'absence d'un syndrome inflammatoire biologique. Ceci signifie qu'aucune analyse (que ce soit de sang, d'urine, de liquide céphalo-rachidien) ne montre quoi que ce soit d'anormal.​

La recherche d'un foyer inflammatoire chronique est utile. Il peut s'agir d'une affection touchant une dent, un sinus, un intestin ou d'une pathologie gynécologique, entre autres.

Les examens complémentaires vont donc permettre non pas de poser le diagnostic de fibromyalgie, mais d'éliminer d'autres diagnostics avec lesquels on pourrait la confondre. Les analyses doivent porter sur les éléments suivants :

Les examens polysomnographiques ne mettent pas toujours en évidence des modifications du sommeil (anomalies architecturales du sommeil). C'est la raison pour laquelle on ne peut pas compter sur ces examens complémentaires pour poser le diagnostic de fibromyalgie.​

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Cette pathologie ne doit pas être confondue avec  :

LIRE ÉGALEMENT SUR CE SUJET :

Fibromyalgie : les symptômes

Fibromyalgie : diagnostics différentiels

Fibromyalgie : localisation des points de Yunus et diagostics différentiels

Fibromyalgie : comprendre le mécanisme

Fibromyalgie : compréhension et prise en charge de la douleur

Fibromyalgie : traitements

Fibromyalgie : pourquoi prescrire des antiépileptiques

Crédit photo : Pixabay
Illustration : Vulgaris Médical

Les critères qui permettent de poser le diagnostic de fibromyalgie ont été élaborés et validés en 1990 par le Collège américain de rhumatologie (ACR).

L'INTERROGATOIRE DU PATIENT :

  • Des troubles du sommeil sont fréquemment décrits (quasi-totalité des patients).
    Le sommeil apparaît léger, fragmenté, et le patient se lève fatigué après un réveil difficile.
    Il est quelquefois possible de rencontrer, en plus du syndrome fibromyalgique, un syndrome d'apnée du sommeil, susceptible de s'accompagner d'assoupissements, de demi-sommeil durant la journée : il s'agit d'anomalies de la qualité du sommeil pouvant expliquer la survenue de certains symptômes, tels que la fatigue générale, le stress ou les douleurs musculaires.
     
  • Le syndrome du côlon irritable fait également partie du tableau clinique du patient fibromyalgique : un tiers d'entre eux en est atteint.
    Cette affection est le résultat d'une perturbation de la motricité de l'estomac et des intestins se caractérisant par des ballonnements associés à des douleurs abdominales au cours desquelles le patient présente souvent des diarrhées ou au contraire une constipation.
    Ce syndrome, que l'on n'explique pas pour l'instant au cours de cette pathologie, pourrait trouver une explication dans le phénomène suivant : on a remarqué, chez les patients atteints de fibromyalgie, un taux de sérotonine inférieur à la normale. Cette dernière est un neuromédiateur qui est donc, de ce fait, particulièrement incriminé dans la fibromyalgie. Il semble exister, au cours de cette affection, une relation étroite entre les troubles digestifs concernant le côlon (gros intestin) et les perturbations neurologiques rencontrées dans la fibromyalgie. Neuromédiateur, appelé également neurotransmetteur (substance transmettant l’influx nerveux entre les neurones, ou entre un neurone et un muscle), la sérotonine a une constitution chimique de type aminé : cela signifie que cette substance est dérivée d’un acide aminé (élément de base constitutif des protéines), le tryptophane (acide aminé essentiel fourni par l’alimentation, et participant à la constitution des protéines de l’organisme). La sérotonine est synthétisée (fabriquée) par les cellules de l’intestin, mais on la retrouve dans la plupart des tissus de l’organisme. Elle participe à de nombreux mécanismes. Elle agit sur les processus nerveux et vasculaires, et sur la contraction des muscles lisses (muscles de la plupart des viscères et des artères, possédant des contractions automatiques, à la différence des muscles striés du squelette permettant les mouvements volontaires). La sérotonine est transportée par les plaquettes sanguines, puis stockée dans la plupart des tissus où elle transmet des informations du système nerveux central (cerveau et moelle épinière).
     
  • La dysautonomie fait partie du syndrome fibromyalgique. Le terme dysautonomie signifie : fonctionnement anormal du système nerveux autonome (ou végétatif).
    La dysautonomie correspond à un trouble du passage de l'excitation nerveuse au niveau du nerf vague (appelé également nerf pneumogastrique). Ce nerf permet la transmission des sensations et des ordres aboutissant aux muscles à l'origine des mouvements du pharynx, de l'estomac, du larynx, du cœur, du foie et des intestins. Ceci aboutit à l'amphotonie, qui est un excès de tonicité portant sur les deux systèmes : le nerf sympathique et le nerf vague.
    L’hypo-amphotonie correspond à une hypotonie (diminution du tonus normal) de ces deux systèmes.
    La sympathicotonie correspond à une tonicité accrue au niveau des organes innervés par le système sympathique.
    La vagotonie correspond à un excès de tonicité des organes innervés par le nerf vague ou pneumogastrique. En pratique, c'est-à-dire au cours de la consultation médicale, et plus précisément de l'examen physique du patient, on constate la présence d'anomalies de la circulation cutanée, plus précisément de la microcirculation (petits vaisseaux sanguins) de la peau. Ces perturbations se caractérisent par une modification de la vasoconstriction (capacité d'un vaisseau de se contracter ou de se dilater). Au cours de la fibromyalgie, ce mécanisme est perturbé. Les patients présentent plutôt une vasoconstriction (diminution du calibre des vaisseaux) qu'une vasodilatation (ouverture du calibre des vaisseaux). Ce phénomène est susceptible d'expliquer la sensibilité accrue des points caractéristiques (points de Yunus) de la fibromyalgie.
    L'hypotension orthostatique, c'est-à-dire le fait que le patient présente une chute de sa tension artérielle en passant de la position allongée à la position debout par exemple, est également significative de la perturbation du fonctionnement de son système nerveux autonome.
    Une accélération de son rythme cardiaque durant le sommeil (normalement, ce rythme doit diminuer durant le repos nocturne) traduit également une perturbation des systèmes de régulation neurologique de son organisme.
    ​Enfin, en période de stress, paradoxalement, le rythme cardiaque du patient fibromyalgique diminue alors qu'il augmente chez un patient ne présentant aucune affection du système nerveux autonome.

L'EXAMEN CLINIQUE :

Il consiste à palper le patient, et plus exactement à effectuer une pression à l'aide d'un doigt sur certains points de l'organisme dont la localisation est bien précise. Ces zones portent les noms de points de Yunus. Cette pression ne doit pas dépasser 4 kg par centimètre carré (correspondant au blanchiment de la partie située en dessous de l'ongle du doigt de l'examinateur).

Les points où doit s'exercer la pression du pouce de l'examinateur sont les suivants (il s'agit de 9 régions bilatérales du corps) :

  • occiput à l'insertion des muscles sous occipitaux (base du crâne)
     
  • bord supérieur du muscle trapèze
     
  • zone située entre la cinquième et sixième côte (en avant)
     
  • omoplate (bord interne)
     
  • articulation entre la deuxième côte et le sternum
     
  • coude
     
  • fesse (partie supérieure et externe de la fesse)
     
  • hanche (trochanter)
     
  • intérieur du genou

Le nombre des zones douloureuses est variable selon l'état psychologique et somatique (organique) du patient. Ainsi, en cas de fatigue, de stress, de manque de sommeil, … ces points sont susceptibles d'être plus nombreux.
En théorie, pour poser un diagnostic de fibromyalgie le patient doit se plaindre d'au moins 11 points douloureux sur les 18 (critères de l'Américan college of rheumatology) à la palpation.
Néanmoins il ne s'agit pas d'une règle absolue car certains patients, avec moins de points douloureux, et plus de douleurs régionales, peuvent être considérés comme susceptibles d'être atteints de fibromyalgie.

Pour certains spécialistes, la présence de 5 points douloureux est suffisante pour affirmer ce diagnostic. A cela s'ajoutent ce que l'on appelle les critères mineurs, c'est-à-dire certains symptômes que présente le patient en plus des douleurs à la pression du pouce par l'examinateur.
Il s'agit :

  • d'une asthénie (fatigue généralisée)
     
  • d'une anxiété
     
  • de troubles du sommeil
     
  • d'une colopathie fonctionnelle
     
  • d'une céphalée chronique (maux de tête)
     
  • d'une impression de gonflement des tissus mous
     
  • d'un engourdissement
     
  • de paresthésies (fourmillements) des extrémités
     
  • d'une aggravation de la douleur entraînée par l'anxiété ou le stress, voire par des modifications climatiques
     
  • d'après certaines équipes spécialisées en rhumatologie (Pr Blotman de Montpellier entre autres), l'absence de réponse à un antalgique (antidouleurs) serait relativement caractéristique de la fibromyalgie

Par comparaison, certaines zones ne sont pas douloureuses : il s'agit entre autres du front, de l'avant-bras et de l'avant de la cuisse. Le reste du corps ne présente pas d'anomalies. Les articulations sont indemnes, les chevilles ne sont pas gonflées (ou bien il agit d'une autre maladie).

L'examen clinique des autres parties du corps ne montre aucune anomalie (articulations, os, muscles, ligaments, aponévroses, peaux).

L'examen neurologique concernant le système nerveux central est normal.
Par contre il n'en est pas de même en ce qui concerne le système nerveux neurovégétatif (sympathique et parasympathique : système nerveux autonome) : en effet, chez certains patients atteints de fibromyalgie, on constate que le fonctionnement du système nerveux neurovégétatif est perturbé. L'examen neurologique dans ce cas (il doit être effectué bien entendu convenablement par un praticien averti) est susceptible de montrer une perturbation des tests utilisés pour mettre en évidence un éventuel dysfonctionnement (mauvais fonctionnement) du système nerveux neurovégétatif. Ceci est en faveur d'une fibromyalgie.

À partir de quels critères est-il possible d'avancer qu'un individu ne souffre pas de fibromyalgie ? 
Les symptômes sont fluctuants chez certains patients, alors que chez d'autres la douleur et la fatigue persistent malgré le traitement.
La difficulté essentielle pour avancer un diagnostic de certitude de fibromyalgie réside dans le fait que certains points de Yunus peuvent être plus ou moins sensibles quand on les palpe car chaque personne possède un seuil de douleur différent.

Il existe une technique utilisée pour objectiver cet état de fait : la palpation de certaines zones du corps doit normalement être indolore.
Il existe plusieurs zones normalement indolores à la pression : la partie dorsale de la main, et plus précisément la dernière phalange du majeur, le front, le tiers moyen de la clavicule, la malléole interne.
Si un patient se plaint d'une douleur quand on appuie avec un doigt sur une de ces zones, le diagnostic de fibromyalgie doit être remis en cause.
Dans ce cas un autre diagnostic doit être envisagé, essentiellement une perturbation psychologique ou plus rarement une atteinte du tissu osseux (faire pratiquer dans ce cas, au minimum, une ostéodensitométrie).

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

Une caractéristique importante à retenir est l'absence d'un syndrome inflammatoire biologique. Ceci signifie qu'aucune analyse (que ce soit de sang, d'urine, de liquide céphalo-rachidien) ne montre quoi que ce soit d'anormal.​

La recherche d'un foyer inflammatoire chronique est utile. Il peut s'agir d'une affection touchant une dent, un sinus, un intestin ou d'une pathologie gynécologique, entre autres.

Les examens complémentaires vont donc permettre non pas de poser le diagnostic de fibromyalgie, mais d'éliminer d'autres diagnostics avec lesquels on pourrait la confondre. Les analyses doivent porter sur les éléments suivants :

Les examens polysomnographiques ne mettent pas toujours en évidence des modifications du sommeil (anomalies architecturales du sommeil). C'est la raison pour laquelle on ne peut pas compter sur ces examens complémentaires pour poser le diagnostic de fibromyalgie.​

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Cette pathologie ne doit pas être confondue avec  :

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Crédit photo : Pixabay
Illustration : Vulgaris Médical

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